كثيرًا ما نسمع عن فوائد الإيحاءاتِ الذاتية (والتي تُعرَفُ أيضاً بالأدوية الوهمية Placebo) في الطب، ولكننا نسمعُ عن أخطارها وأضرارها بصورةٍ أقل.
بقلم: توماش فيتكوفسكي Tomasz Witkowski، وماسيج زاتونسكي Maciej Zatonski
عندما وصل السيد “أ” أخيراً إلى قسم الطوارئ في المستشفى المحلي، تمتم إلى الممرضة الحاضرة: “من فضلِكِ، الرجاء المساعدة … لقد ابتلعْتُ كل حبوبي”. سقط صندوق دواء فارغ غير موسوم –لا يحمل لُصاقة تعريفية -من يديه قبل ثوانٍ فقط من سقوطه على أرض المستشفى.
بدأ الطاقم على الفور إجراءات الطوارئ المطلوبة. بدا الذكر البالغ من العمر ستة وعشرين عامًا شاحبًا جدًا ولا مباليًا ولكنه كان لا يزال قادراً على التواصل كلامياً بصورةٍ محدودةٍ. استطاع أن يشرَحَ لطاقم غرفة الطوارئ أنه، كونه مشاركاً في تجربةٍ سريريةٍ، تناول 29 حبة متبقية من علاج تجريبي غير معروف يُستقصى علاجاً محتملاً للاكتئاب.
سرعان ما تبع قرارَه المندفعَ بالانتحار إدراكُ أنه ليس مستعدًا للموت بعد. لأنَه حين أدرك أن حياته قد تكون على وشك الانتهاء، طلب إلى جارِه نقله إلى أقرب مستشفى.
كشفت الفحوصات الأولية عن انخفاض ضغط الدم الشديد. كان ضغط دمه 80/40 مم زئبق وظلّ مستمرّاً في الانخفاض، وارتفع معدل ضربات قلبه إلى 110 نبضة في الدقيقة. كان يرتجف ويتنفس بسرعة. لمنع انخفاض ضغط الدم أكثر من ذلك، أُعطي على الفور في الوريد محلول كلوريد الصوديوم 0.9 % (Sodium chloride).
خلال الساعات الأربع التالية، تلقى أكثر من 6 لترات من السوائل الوريدية، والتي ساعدت جزئياً فقط على استقرار ضغط الدم. كان المريض لا يزال خاملاً ولا مبالياً.
أثناء محاولات التحقق من استقرار حالته، حاول الطاقم معرفة المزيد عن العلاج التجريبي الذي كان يتناوله.
سرعان ما اتضح أنه كان بالفعل أحد المشاركين في تجربة سريرية مسجلة تستقصي علاجاتٍ جديدة للاكتئاب، ومع ذلك … كان ضمن المجموعة الضابطة للعلاج الوهمي! خلال أقل من 15 دقيقة من إبلاغ السيد “أ” عن وجوده ضمن قسم الدواء الوهمي، عاد معدل ضربات القلب وضغط الدم إلى طبيعته، وتعافى من حالة الخمول. لحسن الحظ، لم يكن هناك ضرر دائم في الكلى بسبب تناول السوائل المنقذة للحياة.
الستاتين (خافضات الشحوم) والجنس والأسبرين
يُعد تاريخ السيد “أ” أحد أشهر الأمثلة الموثقة لتأثير الوهم المرضي (Nocebo) التوأم الشرير لتأثير الدواء الوهمي المعروف. الدواء الوهمي مشتق من اللاتينية ويمكن ترجمته سأكون ما يريده. من المرجح أن أول استخدام لهذه الكلمة في السياق الطبي يعود إلى كتابٍ بعنوان مُعجم الأم الجديد (Mother’s New Dictionary) من عام 1785. استُخْدِمَ الدواء الوهمي لوصف العلاج الوهمي أو الدواء الوهمي الذي كان من المفترض أن يُقلّد العلاج الفعلي. الآن، الدواء الوهمي هو مادة أو علاج مصمم على ألّا يملك قيمة علاجية. من ناحية أخرى، يمكن استخدام تأثير الدواء الوهمي (أو في الواقع تأثيرات الدواء الوهمي) لوصف النتائج العلاجية الناتجة عن إعطاء علاجٍ خامل التي أبلغَ عنها الأشخاص الذين يتناولون هذا الدواء الوهمي. يمكن أن تسبب المادة غير النشطة نفسها (الدواء الوهمي) أيضًا نتائج سلبية شديدة، كما رأينا في حالة السيد أ. تسمى هذه النتيجة السلبية الناتجة عن إعطاء علاج خامل (تأثير الوهم المرضي) مصطلح “Nocebo” يعني “سوف أؤذي”. خلال عملية اكتشاف الأدوية الجديدة واختبارها، تحدث تأثيرات الدواء الوهمي والوهم المرضي بصورةٍ متكررةٍ. يُقّدر أن الوهم المرضي مسؤول عن 19-71 ٪ من جميع ردود الفعل السلبية غير المرغوبة لمنتج طبي. في كثير من الأحيان، يؤدي هذان التأثيران إلى إلغاء بعضهما البعض في البيانات التي جُمِعَتْ من المشاركين في التجارب السريرية. من بين الأشخاص الذين تلقوا العلاج الوهمي، فإن عدد الفوائد المبلغ عنها يمكن مقارنته بعدد الأحداث الضارّة المبلغ عنها بسبب التعرض لمادة خاملة.
هناك بعض التحديات المتعلقة بمراجعة كل من هذه التأثيرات. يختار العديد من المؤلفين وصف التأثير السلبي للدواء الوهمي، بدلًا من وصف تأثير الوهم المرضي. من ناحية أخرى، يمكن أن يكون هذا مرتبطًا باستخدام غير مبالٍ للمصطلحات الطبية. من ناحية أخرى، يمكن أن يكون سببها صعوبة تمييز إذا كان تأثيرُ مادةٍ محايدةٍ مفيدًا أم ضارًا. على سبيل المثال: هل انخفاض ضغط الدم نتيجة إيجابية أم سلبية لتناول دواء وهمي؟
لسبب ما، تأثير الدواء الوهمي فقط هو من وضِعَ في أذهان الجمهور، بينما تأثير الوهم المرضي لا يزال غير معروف في الغالب. علاوة على ذلك، ظهرَ تأثير الوهم المرضي لأول مرة في سياق طبي في أواخر عام 1961، بسبب أعمال والتر كينيدي (Walter Kennedy) وفي الوقت نفسه، فإن عدم تقدير تأثير الوهم المرضي يسمح له بالاستمرار في إحداث قدر كبيرٍ إلى حدٍ ما من الضرر.
سُلّطَ الضوءُ مؤخراً على توضيحٍ خاص لهذه المشكلة في البحث المنشور مؤخراً أُجري في كلية امبريال في لندن (Imperial College London). أظهر الباحثون أن تأثير الوهم المرضي مسؤول إلى حد كبير عن توقف المرضى عن علاجهم بالستاتين (statins) – وهي مجموعة من الأدوية الموصوفة عادة لمنع النوبات القلبية والسكتات الدماغية. أُجري البحث في مستشفى هامرسميث (Hammersmith) في لندن، وذلك على مرضى المستشفى الذين توقفوا في السابق عن تناول الأدوية المُخفضة للكوليسترول بسبب الآثار الجانبية الملحوظة للعلاج. تلقى كل مريض إمدادًا من الأدوية لمدة 12 شهرًا في حاويات منفصلة: أربعة علب تحتوي على أدوية الستاتين، وأربعة تحتوي على دواء وهمي، وأربعة كانت فارغة، لذا لم يأخذ المريض أي أقراص لتلك الأشهر. لم يعرف المرضى أي عبوات كانت تحتوي على الأقراص التي تحتوي أدوية الستاتين وتلك التي تحتوي على دواء وهمي. طُلب إلى جميع المشاركين أن يصفوا بعناية ما شعروا به في كل يوم من أيام العام. بغض النظر عما إذا كان المرضى يتناولون الستاتين أو الدواء الوهمي، فقد أبلغوا عن عدد مماثل من الأحداث الضارة المهمة. اختفت الأعراض فقط في الأشهر التي لم يتناول فيها المشاركون في التجربة أي حبوب. تمامًا مثل السيد أ، أصبحوا ضحايا تأثير الوهم المرضي.
لم تكن الأدوية المخُفّضة للكوليسترول الضحية الوحيدة لتأثير الوهم المرضي. في عام 2002، أظهر آرثر بارسكي Arthur Barsky وزملائه أن 97٪ من ردود الفعل التحسسية للبنسلين (وهو مضادٌ حيوي غالباً ما يكون منقذاً للحياة) يمكن أن تُعزى إلى تأثير الوهم المرضي. أظهر تحليله أن التأثيرات الضارة التي تعانيها الغالبية العظمى من المرضى ناتجة عن الوعي العام الواسع النطاق بالمخاطر المحتملة لردود الفعل التحسسية للبنسلين. وتجدر الإشارة إلى أن البنسلين له أحد أكبر النوافذ العلاجية بين جميع الأدوية المعروفة.
تُظْهِرُ التفاعلات الضارة الناتجة عن حمض أسيتيل الساليسيليك (Acetylsalicylic acid) (الأسبرين) نمطًا مشابهًا. قُورِنَ الأسبرين بمضاد تخثر آخر في ثلاثة مراكز بحثية. في اثنين من المراكز، ولكن ليس في المركز الثالث، أُبلِغَ المرضى بإمكانية الإصابة باضطرابات الجهاز الهضمي. أظهر تحليل الأحداث الضارة المُبلغ عنها أن المرضى الذين حُذّروا من المخاطر المحتملة أبلغوا عنها ثلاث مرات أكثر من المرضى الذين لم يكونوا على دراية بالخطر. أظهر التقييم الموضوعي للأضرار الفعلية التي لحِقَتْ بالجهاز الهضمي، بما في ذلك قرحة المعدة، عدم وجود فروق على الإطلاق بين المجموعات.
يمكن أن يؤدي تأثير الوهم المرضي إلى تدمير الحياة الجنسية للرجال وشريكاتهم. اكتشف أطباء المسالك البولية من جامعة فلورنسا (Florence University) الأحداث الضارّة لدواء فيناسترايد finasteride، الذي يُستخدم غالباً في علاج تضخم البروستات. أظهر بحثهم أن الوهم المرضي كان مسؤولاً عن نسبة كبيرة من الاختلالات الجنسية المبلغ عنها بين الرجال الذين عُولجوا بالفيناسترايد. حدث التأثير في المقام الأول بين أولئك الذين أُخبروا بهذا التأثير الجانبي المحتمل، بغض النظر عما إذا كان المريض يتناول فيناسترايد أو دواء وهمي.
قوّة المعلومات
في عام 2017، نشرت مجلة العلوم (Science) مقالاً عن تطبيق الأدوية الموضعية المختلفة في علاج الأمراض الجلدية الالتهابية. قدّم أحد الكريمات في عبوة باهظة الثمن، بينما وضِعَ الآخر في صندوق صُمِمَ بصورةٍ متعمّدةٍ ليبدو رخيصًا. لا تحتوي أي من الكريمات على أي مواد علاجية. أُخْبِرَ الأشخاص بأن أدويتهم يمكن أن تزيد حساسية الألم لديهم. اتضح أن مناطق الجلد المغطاة بكريمات الدواء الوهمي كانت في الواقع أكثر حساسية للألم مقارنة بالمناطق غير المعالجة. كان التأثير أيضاً أكثر وضوحاً مع الدواء الوهمي الأكثر تكلفة، والذي من المرجّح أن يُنظر إليه على أنه “أقوى”. والأمر الأكثر إثارة للاهتمام هو أن الإحساساتِ المبلغ عنها لم تكن ذاتيةً فقط: أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي لأدمغة الأشخاص تغيرات مميزة للحالات المؤلمة الأخرى.
تأثير الوهم المرضي، تمامًا مثل تأثير الدواء الوهمي، ناتجٌ عن التوقعات الناتجة عن المعلومات المكتسبة. خلال التجارب السريرية، يتلقى المرضى معلومات عن النتائج الإيجابية المتوقعة للدواء، إضافةً إلى التأثيرات الجانبية المحتملة. في بعض الموضوعات، يمكن أن يؤدي الجمع بين المعلومات المُقدّمة وإعطاء الدواء الوهمي الخامل إلى نتائج إيجابية أو سلبية. يكاد يكون من المستحيل على الأطباء التنبؤ بكل من الدواء الوهمي وتأثيرات الوهم المرضي. سيطلب الأطباء معرفة متعمقة بشخصيات المرضى وسجل تجاربهم مع العلاجات المختلفة. يمكن أن يحدث تأثير الوهم المرضي بمجرد القراءة عن التأثيرات الجانبية المحتملة من نشرات المعلومات الموجهة إلى المريض الُمتضمّنة مع الدواء. حتى أن بعض الأطباء يمنعون مرضاهم أن يقرؤوا نشرة العبوة. من المحتمل أن تكون تأثيرات الوهم المرضي المتكررة نسبياً التي أُبلِغَ عنها مع الستاتين ناتجة عن سمعتها السلبية التي لا أساس لها والتي تُضخمها وسائل الإعلام. يكمن التحدي في أنّه قد ثبُتَ أن الأدوية الخافضة للكوليسترول تطيل عمر المرضى الذين يتناولونها، ومع ذلك غالباً ما تؤدي الآثار الجانبية الضمنية إلى ضعف الامتثال والالتزام المنخفض بالعلاجات الموصوفة. يدفع المرضى الثمن النهائي: زيادة كبيرة في خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية.
افترض أن تأثير الوهم المرضي متكرر مثل تأثير الدواء الوهمي. لماذا يبقى الأول غير معروف إلى حد كبير، بينما يبدو أن الجميع يعرف شيئًا عن الأخير؟ قد تكون الإجابة بسيطة: يساعد تأثير الدواء الوهمي على بيع العلاجات والمنتجات التي لا قيمة لها. تعود معرفتنا بتأثير الدواء الوهمي بصورة أساسية إلى الأنشطة التسويقية. كثيرًا ما يكرر المدافعون عن الطب البديل بعض أشكال عبارة “قد يكون من المفيد المحاولة، حتى لو لم ينجح ذلك! ربما سيعمل تأثير الدواء الوهمي؟ ” إنهم يتجاهلون ذكر التأثير المعاكس وهو أمر محتمل. “لماذا تُعارض المعالجة المثلية؟ حتى لو لم يكن هناك أي شيءٍ فيه، فلن يؤذي أي شخص، وقد يستفيد المريض من تأثير الدواء الوهمي؟” حسنًا، ألا يجب أن يناقش المؤيد الصادق للعلاجات الوهمية أيضًا احتمالية تأثير الوهم المرضي؟
لكن لماذا لا يُذكَرُ تأثير الدواء الوهمي على الإطلاق؟ لأنه لا يساعد على بيع أي علاجات وهمية. يمكن أن تشكل ردود الفعل السلبية الناتجة عن المعلومات تهديدًا فعلياً لصحتنا أو حتى حياتنا، بصورةٍ خاصةً حين تؤثّر في التفكير وذلك بإيقاف العلاج الذي يهدف إلى تدبير الحالات الطبية الفعلية. المعاناة غير الضرورية الناتجة عن تأثير الوهم المرضي، مثل انخفاض عتبة تحمل الألم، هي ثمن كبير بالقدر نفسه يدفعه المرضى. إن الاستخدام التسويقي للفوائد المحتملة لتأثير الدواء الوهمي دون الإبلاغ عن تأثير الوهم المرضي هو على الأقل نوع من عدم النزاهة. لا يختلف بيع التبغ أو الكحول عن بيع الأدوية وذلك حين لا يُحْصَلَ على معلوماتٍ حول الأضرار التي قد تسببها. لا توجد تدابير تحكّم تتعلق بتوفير المعلومات حول أي آثار ضارة محتملة للعلاجات. وسائل الإعلام حرّة في مناقشة بيانات الرأي الشخصية حول المواد الطبية. تحصل بعض العلاجات على صحافة سيئة غير مُستحقة لا تنعكس في الأدلة المتاحة، فيما تتمتع أدوية أخرى بقبول عام واسع، حتى حين يكون من الصعب تبرير قيمتها العلاجية.
هناك مشكلة أخرى تتعلق بنشرات معلومات المُنتج المُقدّمة مع الأدوية الوهمية، مثل “العلاجات” المثلية. لا تحتوي منتجات المعالجة المثلية عادةً على مكونات نشطة، أو أن تراكيزها منخفضة جدًا لدرجة أنه غالبًا ما يكون من المستحيل العثور على جزيء واحد في العبوة كلها. على الرغم من ذلك، غالبًا ما تكون منتجات المعالجة المثلية مصحوبة بملحقات تغليف مُصمّمة لخلق انطباع بأننا نتعامل مع منتج طبي فعلي. غالباً ما يُحذّر مُصنّعو منتجات المعالجة المثلية من الأحداث الضارّة مثل انخفاض ضغط الدم وصعوبة التنفس وضيق التنفس والطفح الجلدي الحاك والغثيان والقيء وأنواع مختلفة من الألم واضطرابات الجهاز الهضمي والإثارة والهلوسة وحتى … الشلل! في عام 2011، تناول المشككون من جميع أنحاء العالم كميات هائلة من منتجات المعالجة المثلية في حملة دولية كبيرة تسمى “المعالجة المثلية – لا يوجد شيء فيها” Homeopathy – there is nothing in it. من بين عشرات الآلاف من المتطوعين، لم يُبلغ أي واحد عن ردود الفعل السلبية التي حُذّر منها صانعو هذه المنتجات. ومع ذلك، كان جميع المتطوعين مُفكرين نقديين. ولديهم أيضاً معرفة مُتعمّقة بعمليات التصنيع والمحتويات الفعلية لمنتجات المعالجة المثلية. كيف يمكننا ضمان عدم وجود مرضى مثل السيد أ بين الأشخاص الذين يتناولون هذه المنتجات؟
الدواء الوهمي بدلًا من المورفين
غالبًا ما يناقش المعالجون والأطباء الوصفة الواعية والمدروسة للأدوية الوهمية. توافق الغالبية العظمى على أن استخدام الدواء الوهمي غير أخلاقي. هذه الآراء ليست بسبب المخاوف من تأثير الوهم المرضي، ولا نتيجة الاقتناع بأن العلاج الوهمي يشبه بالضبط بيع المياه ذات اللون الأحمر على أنّها نبيذ. إذا لم تُسفر الأدوية الوهمية عن نتائج قابلة للقياس، فقد يفقد المرضى الثقة في العلاجات والأطباء الذين يصفونها. في بعض الحالات يمكن أن يؤدي إلى العجز المكتسب ـ إذا لم يساعد شيءٌ أبداً، فقد يوقفون أي محاولات أخرى لمعالجة حالتهم.
يسمح الأطباء المتحررون باستخدام الدواء الوهمي في مواقف معينة فقط. على سبيل المثال، قد يؤذي المَمْروق -الشخص المُصاب بوسواس المرض -نفسه بأدويةٍ حقيقية ويرفض التوقف عن تناولها، بحجة أنها تساعده. يبدو أن تبديل الدواء الوهمي بالأدوية التي قد تكون ضارةً مبررٌ في مثل هذه الحالات. وبالمثل، أثناء علاج إدمان المخدرات، يمكن أن نستبدلَ بالمادة الفعالة مادةً خاملةً ببطء، مما قد يكون له تأثير إيجابي ملموس في المرضى. ومع ذلك، غالبًا ما يناقَشُ مثل هذا النهج مع المريض أثناء عملية الموافقة. يستخدم الأطباء أحيانًا علاجات الدواء الوهمي في الحالات التي لا تتوفر فيها علاجات فعّالة، ومعرفة الطبيب بالمريض تسمح له بافتراض أن الدواء الوهمي قد يساعد. يستخدم مثل هذا النهج في الغالب (غالبًا بالتراضي) في تدبير الألم عند المرضى المصابين بمرضٍ عُضال. ثبت أن الدواء الوهمي يُقلّل الألم بفعالية المورفين نفسها في بعض الحالات. يتطلب التطبيق الفعّال للعلاج الوهمي معرفة وخبرة سريرية كبيرة. هذا هو السبب في أنّه يجب استخدام العلاجات الوهمية فقط في ظروف استثنائية من قبل طاقم طبّي مُدرّب ـ تمامًا مثل أي علاج دوائي آخر. يجب افتراض أن الأطباء المتخصصين فقط لديهم المعرفة الكافية والحكم الكافي لتقييم نسبة المخاطر والفوائد للتدخل.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أمر مُهم آخر يتعلق بالدواء الوهمي والعلاج بالوهم. على الرغم من أن كلا التأثيرين قد يبدو مثيراً للإعجاب، إلا أنهما مرتبطان حصرياً بالأعراض والظروف الشخصية. وهي تشمل الألم، والأرق، والعجز الجنسي، والغثيان والقيء، والقلق، واضطرابات المزاج، والحكة، ومشكلات الجهاز الهضمي، وما إلى ذلك. الأعراض ليست أمراضاً، ولم يَثْبُت أن الأدوية الوهمية تعمل ضد المسار الطبيعي لحالة عضوية. لم ينتج عن تناول الدواء الوهمي أبدًا إعادة نمو طرف مبتور، أو اختفاء ورم، أو تقليل النقائل، أو تحسّن وظيفي في كلية متضررة تضرراً دائماً، أو أي ضرر دائم آخر في أي عضو أو عملية أو وظيفة جسدية. وبالمثل، على الرغم من الأساطير المنتشرة حول وفيات الفودو Voodoo death، لم يثبت أبداً أن المواد أو الممارسات الخاملة قد تسببت في ذلك.
المقال الأصلي:
Tomasz Witkowski, “Mr Hyde – The Dark Side of Placebo Effect”, Science based medicine, May 7, 2021
