هل فعلاً أن الأخطاء الطبية هي ثالث أكثر أسباب الوفاة شيوعاً في الولايات المتحدة؟

لطالما اعتمد الادعاء القائل بأن الأخطاء الطبية هي ثالث سبب رئيسي للوفاة في الولايات المتحدة على دليلٍ متزعزعٍ للغاية، ومع ذلك، فقد أصبح هذا الادعاء بمثابة حكمةٍ شائعةٍ يتم الاستشهاد بها كما لو أن الجميع يقبلها. ولكن، لو كانت التقديرات التي تقول بأن 250 ألفاً الى 400 ألفٍ من الوفيات نتيجة الأخطاء الطبية مرتفعةً للغاية، فما هو الرقم الحقيقي؟ تقترح إحدى الدراسات المنشورة مؤخراً بأنّه من المؤكّد غالباً بأنه أدنى بكثير.

أنا أقول هذا تقريباً في بداية كل منشورٍ أكتبه حول هذا الموضوع، ولكنّ الموضوع يستحقّ التكرار. الطب التقليدي قاتل! وهذا إيمانٌ راسخٌ لا جدال فيه بين المؤمنين بالطب البديل وحتى بين العديد من الناس الذين لا يثقون بالطب التقليدي. ولا يقتصر الأمر على المبالغة في عدد الناس الذين يموتون بسبب المضاعفات الطبية أو الأخطاء التي تتناسب مع نظرة العالم لأشخاصٍ مثل (غاري نول) [1]، و(مايك آدامز) [2]، و(جو ميركولا) [3]، بل أنّه جيّدٌ للمتاجرة به. فبعد كل هذا، لو كان الطب التقليدي بتلك الخطورة المزعومة، فإنَّ الدجل الذي ينشره (نول) و (آدامز) و(ميركولا) ومن على شاكلتهم، يبدأ بالظهور على أنّه أفضل بالمقارنة. ومن سوء الحظ أن هنالك عدداً من الأكاديميين الأكثر من راغبين في تزويد الدجّالين بتقديراتٍ مضخّمة للوفيات نتيجة الأخطاء الطبية. والأكثر شهرة من بينهم هو الطبيب (مارتن ماكاري) [4] من جامعة (جون هوبكينز)، والذي نشر معاينةً – وليست دراسةً أصليّة كما يدّعي المروّجون لتقديراته – تقدّر أن عدد حالات الوفاة التي كان من الممكن منعها والتي حدثت نتيجة الأخطاء الطبية هو ما بين 250 ألفاً و400 ألف حالة سنويّاً، وهذا ما يرسّخ العبارة المجازية الشائعة (والمغلوطة) والتي تقول بأن “الأخطاء الطبية هي ثالث سبب رئيسي للوفاة في الولايات المتحدة” في وعي عامّة الناس، مما يؤدّي بالتالي الى خسائر لا توصف في ثقة عامّة الناس بالطب. وكما أشرتُ في ذلك الوقت، لو كانت هذه التقديرات صحيحة، فهذا يعني بأنَّ 35% الى 56% من مجموع الوفيات في المستشفيات هي نتيجة الأخطاء الطبية، وأن تلك الأخطاء الطبية هي السبب في 10% الى 15% من مجموع الوفيات في الولايات المتحدة. إن الجهل بالمنطق الحسابي المطلوب لتصديق مثل تلك التقديرات يفوق التصوّر!

وطبعاً حتّى بمساعدة الأكاديميين الذين يوفّرون لهم تقديراتٍ مضخّمة بشكلٍ كبير للوفيات نتيجة الأخطاء الطبيّة، لا يزال الدجّالون غير راضين. لربّما يكون أكثر التقديرات التي كتبها الدجّالون شهرةً هو ما كتبه (غاري نول) بعنوان “الموت بسبب الطب”، حيث يقوم في كل إصدارٍ منه برفع تقدير عدد الأشخاص الذين يموتون بسبب الأخطاء الطبية و”الطب التقليدي”، بحيث وصل تقديره الى 800 ألف حالة وفاة سنويّاً، أو أكثر من ثلث مجموع الوفيّات في الولايات المتحدة. (وأنا أتوقّع وبشدّة أن (نول) سيجد طريقةً ليصل بذلك التقدير الى ما يفوق المليون قبل أن مضي وقتٍ طويل). ولهذا السبب كان من المنعش للذاكرة قراءة التحليل الإحصائي الجديد الذي قام به باحثون في جامعة (ييل) الأسبوع الماضي، والذي يوفّر تقديراً أكبر بكثير مما هو موجود في الورقة الأخيرة حول الموضوع الذي قمتُ بمناقشته، ولكنّه أقل بأكثر من عشرة مرّاتٍ من الأعداد المضخّمة لـ “ثالث سبب رئيسي للوفاة”.

قبل أن أناقش ورقة (ييل) الجديدة، فسأقوم، وكما جرت العادة، بعرض القليل من الحقائق التاريخية. لقد بدأت محاولة إحصاء اعداد الوفيات جرّاء الأخطاء الطبيّة بجدّية في عام 2000 بمقالةٍ لـ (معهد الطب) [5] بعنوان “كل ابن آدم خطّاء”، والتي قدّرت أن نسبة الوفيات نتيجة الأخطاء الطبية كانت 44 ألفاً الى 96 ألفاً، أي ما يقارب مرّة إلى مرّتين من نسب الوفاة بسبب حوادث السيارات. (هذا هو التقدير الذي يقارن به باحثو جامعة (ييل) بقيادة كريغ غوندرسون والمؤلف الأول بنيامين رودوين تقديراتهم). واستجابةً للدراسة، فقد بدأت ثورة تطوير الجودة. فبدأت كل المستشفيات بإنجاز مبادرات تطوير الجودة. وفي الحقيقة، فأنا قد كنتُ مديراً مشاركاً في مسعى لتطوير الجودة على مستوى الولاية لمرضى سرطان الثدي على مدى ثلاث سنوات. وأيضاً، وكما ذكرتُ سابقاً، فإن تقديرات “الموت بسبب الطب” على ما يبدو لا تفعل شيئاً سوى الازدياد. فقد ارتفعت من 100 ألف إلى 200 ألف ووصلت الآن الى أكثر من 400 ألفاً. وفي الأساس، حينما يتعلّق الأمر بهذه التقديرات، يبدو كما لو أنّ الجميع في سباقٍ لمعرفة من يستطيع إلقاء اللوم بشأن أغلب الوفيات على الأخطاء الطبية، وكلّما نُشرت تقديراتٌ جديدة، قامت الصحافة بتناولها من دون تدقيق. وعلى النقيض من ذلك، فكلّما تنشر دراسةٌ تقديراتٍ معقولةً أكثر، فإنّنا لا نسمع سوى أزيز الصراصير.

ولكن، كيف وصلنا إلى هذه الحالة؟ يردّ مارك هوفناغل بتغريدةٍ على موضوعنا هذا فيقول:

“يبدأ تاريخ الموضوع كما يلي: جاءت الإشاعة الكاذبة حول “السبب الثالث للوفاة” نتيجة تحوّلٍ كبيرٍ في قياس الأخطاء، وقياساتٍ خوارزميّةٍ مشكوكٌ فيها للأخطاء، والتي لا تكتشف الأخطاء في الواقع، وإنّما تتموج في السجلّات الطبية الإلكترونية التي تقترب من خطأ معيّن – كحالات الإدخال إلى وحدة العناية المركّزة، والتغيّرات الكبيرة في الترتيب، وما شاكل ذلك.”

لقد أشار (مارك) الى استخدام معهد تطوير الرعاية الصحية [6] لأداة المحفّز الشامل [7]، والتي يمكن القول بأنّها حساسة للغاية. وكما وضّحتُ أيضاً في تفكيكي لورقة (جون هوبكنز)، فقد دمج المؤلّفون المضاعفات التي لا يمكن تجنّبها مع الأخطاء الطبية، ولم يأخذوا بنظر الاعتبار تماماً فيما إذا كان بالإمكان منع حالات الوفاة، واستقرأوا من الأعداد الصغيرة. واستخدمت العديد من هذه الدراسات قواعد بياناتٍ إداريّةٍ أيضاً، والمصمّمة في الأساس لغرض فواتير التأمين الصحّي وبالتالي غير مناسبة تماماً للأغراض الأخرى.

ورقة جامعة (ييل)

لو كانت التقديرات بين 200 ألفاً و400 ألفاً مرتفعةً للغاية، فما هو العدد الحقيقي للوفيات التي يمكن أن تُعزى الى الأخطاء الطبية؟ هذا ما جاء به التحليل الإحصائي الذي قام به رودوين وآخرون، وذلك بتقديرهم لعدد الوفيات التي كان بالإمكان منعها بكونها أكثر بقليل من 22 ألف حالةٍ سنوياً. وهذا الرقم لا يرقى أصلاً الى أن يكون ضمن الأسباب العشرة الأوائل للوفاة. في الحقيقة، فإن الوفيات نتيجة الأخطاء الطبية والتي بالإمكان منعها، تمثّل أقل من 1% من مجموع الوفيات. ولا يزال هذا الرقم بالطبع كبيراً للغاية، وجهود تقليله يجب أن تستمر، وسوف تستمر. (لا يمكن أبداً أن يصبح صفراً، وذلك لكون الطب عبارةٌ عن نظامٍ يُدار من قبل البشر، الذين ينقصهم الكمال بطبيعة الحال وقد يخطؤون احياناً). ورغم ذلك، فلا يزال بعيداً كل البعد عن كونه ثالث سببٍ رئيسيٍ للوفاة في الولايات المتحدة.

كيف استنتج (رودوين) ومن معه تقديراتهم؟ في البداية، هذا هو اساسهم المنطقي:

“في عام 1999، نشر معهد الطب (IOM) تقريره الأساسي حول الأخطاء الطبية بعنوان (كل ابن آدم خطّاء: بناء نظامٍ صحّيٍ أكثر أماناً). هذا التحليل الذي يتم الاستشهاد به على نطاقٍ واسع تم استقراؤه من دراستين اثنتين للأعراض العكسية [8] في المستشفيات واستنتجوا أن ما بين 44 ألفاً و 98 ألفاً من الأمريكيين يموتون سنوياّ نتيجة الأخطاء الطبية التي يمكن منعها. قدّرت الدراستين، اللتين تم اعتمادهما كمراجع، الوفيّات بسبب الأخطاء الطبية في البداية من خلال تحديد تكرار الأعراض العكسية في المستشفيات، ومن ثم اتخاذ قرارٍ بشكلٍ منفصلٍ فيما إذا كانت تلك الأعراض العكسية قابلةً للمنع أم لا، وهل تسبّب الضرر أم لا. وفي الآونة الأخيرة، استنتج تقريرٌ يتضمّن بضع دراساتٍ إضافيّة أن الأخطاء الطبية تتسبّب بأكثر من 250 ألف حالة وفاة داخل المستشفيات سنوياً في الولايات المتحدة الأمريكية، وهذا ما يجعلها ثالث سببٍ للوفاة بعد السرطان وأمراض القلب فقط.

الدراسات التي تُراجع تسلسل دخول المستشفيات وتحدّد فيما إذا حصلت أعراضٌ عكسيّة أم لا، وفيما إذا كانت الأعراض قابلةً للمنع، والأضرار التي حدثت نتيجة ذلك، قد تم نقدها جميعاً بسبب المراوغة عند استخدامها لتقدير أعداد الوفيات نتيجة الأخطاء الطبية. وعلى النقيض من ذلك، فإن الدراسات المتعلّقة بالوفيّات داخل المستشفيات تعرض طريقةً مباشرةً أكثر لتقدير نسب الوفيّات التي بالإمكان منعها. لقد باشرنا بمراجعة منهجيّة وتحليلٍ إحصائيٍّ للدراسات التي راجعت حالات تسلسل الوفيات داخل المستشفيات واستخدمت مراجعة الطبيب لتحديد نسبة الوفيّات التي بالإمكان منعها.”

وللتدقيق في السؤال المطروح حول عدد الوفيات التي يمكن منعها سنوياً والتي من الممكن أن تحدث نتيجة الأخطاء الطبية، فقد قام الباحثون بإجراء مراجعة منهجية وتحليلٍ إحصائي وتوخّوا الحذر لعمل تقديراتٍ منفصلةٍ عن بعضها البعض بالنسبة للمرضى الذين يملكون أقل من ثلاثة أشهر كـ متوسط عمرٍ متوقّع [9] وأولئك الذين يملكون أكثر من ثلاثة أشهرٍ كمتوسط عمرٍ متوقّع. (تحذير لحرق الأحداث: لقد وجدوا أن الغالبية العظمى من الوفيات التي بالإمكان منعها تحدث بين المرضى الذين لديهم أقل من ثلاثة أشهر كمتوسط عمرٍ متوقّع). كما وشملوا أيضاً دراساتٍ تمّت مراجعة الحالات الموجودة فيها من قبل الأطباء لتحديد فيما إذا كان بالإمكان منع الوفاة:

“لقد تمَّ شمول كافّة الدراسات لتسلسل حالات المرضى البالغين الذين توفّوا في المستشفى والذين تمت معاينتهم من قبل الأطباء لتحديد فيما إذا كان بالإمكان منع الوفاة. كما وتمَّ شمول الدراسات غير الإنجليزية وتمّت ترجمتها باستخدام خدمة ترجمة (Google)، والتي أظهرت أنّها أداةٌ قابلةُ للتطبيق لغرض تلخيص البيانات للمراجعات المنهجية. لقد استُبعدت الدراسات التي قيّمت تسلسل دخول المرضى الى المستشفيات لتحديد فيما إذا كان هنالك أعراضٌ عكسيّة بالإمكان منعها، ومن ثمَّ حدّدت فيما إذا كان ذلك العرض العكسي مساهماً في الوفاة أم لا، كتلك الدراسات التي أُدرجت ضمن تقرير معهد الطب لسنة 1999. لقد بحثنا في الأساس عن دراساتٍ تحتوي على وفيّاتٍ متتاليةٍ أو مختارةٍ بشكلٍ عشوائي في المستشفيات، لكنّنا أدرجنا أيضاً الدراسات التي استخدمت التجمّعات التي اختيرت تبعاً لمعايير محدّدة، لكنّنا حلّلنا هذه الدراسات بشكلٍ منفصل. لقد استُبعدت الدراسات المقتصرة على مجاميع محدّدة من البشر، كالأطفال، وأولئك الذين تعرّضوا للصدمات، أو مرضى الولادات، وذلك لأن سؤال بحثنا الأساسي كان لتحديد النسبة الإجماليّة للوفيّات التي بالإمكان منعها ضمن صفوف المرضى الراقدين في المستشفيات وهؤلاء المرضى أقلُّ عرضةً للتعميم.”

لقد نتج عن عمليّة التصفية في اختيار الدراسات ست عشرةَ دراسةً من مختلف البلدان التي توافقت مع المعايير المشمولة، ثمانٍ منها كانت لمجموعاتٍ عشوائيّة أو متتالية من المرضى والثمانِ الأخرى كانت لتجمّعاتٍ ذات معايير اختيارٍ معيّنة، وتمّ تحليل الفئة الأخيرة بشكلٍ منفصل. فحصت أربعٌ من الدراسات البيانات من مستشفياتٍ متعدّدةٍ. من بين الدراسات الثمان التي من الممكن شمولها في التحليل الإحصائي الكمّي (تلك التي حلّلت المجاميع العشوائية أو المتتالية من المرضى)، كلّها حدّدت الوفيات التي من الممكن منعها على أنها تلك التي تمَّ صُنِّفت أن بالإمكان منعها بفرصةٍ أعلى من 50%، في حين أنَّ سبعاً من الدراسات استخدمت مقياس لايكرت [10] لتحديد إمكانيّة المنع بينما استخدمت دراسةٌ واحدةٌ مقياساً من 1 – 100%. استخدمت خمس دراساتٍ عدّة مراجعين، ثلاثٌ منها استخدمت الإجماع لتحكيم اختلاف الآراء، في حين استخدمت واحدةٌ مراجعاً ثالثاً واستخدمت واحدةٌ تحليلاً طبقيّاً ضمنيّاً [11]. تضمّنت ست دراساتٍ أعراضاً عكسيّة سبقت الدخول إلى المستشفى.

وفيما يتعلّق بالنسب المئوية لوفيّات المستشفيات التي اعتُبرت أكثر احتمالاً للحدوث بدلاً من أنَّ بالإمكان منعها، فقد كانت النتائج كما يلي:

“لقد كانت النسبة الإجماليّة التي تمَّ جمعها 3.1%. تراوحت نسبة الوفيات التي من الممكن منعها في الدراسات الفردية بين 1.4 الى 4.4% مع وجود دليلٍ احصائيٍّ دامغٍ لعدم التجانس. فيما أوردت الدراسات الثمان ذات معايير الاختيار المحددة نِسباً لوفيّاتٍ بالإمكان منعها تتراوح بين 0.5 الى 26.9%. في حين ذكرت دراسةٌ واحدةٌ تعود لسنة 1988 أن 26.9% من حالات الوفاة الـ 182 نتيجة احتشاء عضلة القلب، والسكتات الدماغية أو الالتهاب الرئوي كان من المحتمل أن بالإمكان منع حدوثها بنسبة أعلى من 50%. إحدى الدراسات، والتي قيّمت 124 مريضاً من قسم الطوارئ والذين توفّوا خلال 24 ساعة من دخولهم المستشفى، وجدت أن 25.8% من هذه الوفيات كان بالإمكان منعها. وذكرت دراسةٌ أخرى تعود لسنة 1994 أن 21.6% من بين الـ 22 حالة وفاة ضمن مجموعاتٍ تشخيصيّةٍ معيّنة أنَّ إمكانيّة منع حدوثها كانت مرجّحة “الى حدٍّ ما”. وذكرت دراسةٌ كبيرةٌ في هولندا مؤخّراً أنَّ 9.4% من بين 2182 حالة وفاة “بالإمكان تلافيها”. فيما ذكرت الدراسات المتبقيّة ذات معايير الاختيار نسب وفيّاتٍ بالإمكان منعها تتراوح بين 0.5 و6.2%.”

وفي المجمل:

“في المجمل، وجدت المراجعة المنهجية التي أجريناها أن هنالك ثمانِ دراساتٍ لمرضىً راقدين في المستشفيات قد راجعت حالات الوفيات المتتالية أو المختارة عشوائيّاً ووجدت أن 3.1% من أصل 12503 حالة وفاة تم اعتبارها قابلة للمنع. إضافة لذلك، ذكرت كلتا الدراستين نسب وفيّاتٍ بالإمكان منعها لمرضى ذوي متوسط عمر متوقّع يصل الى 3 أشهر على الأقل وذكرت أن بين 0.5 و1.0% من هذه الوفيات كان من الممكن منعها. ولو تمَّ ضرب هذه النسب بعدد الوفيّات السنويّة للمرضى الراقدين في المستشفيات في الولايات المتحدة الأميركيّة، فإنَّ تقديراتنا تصل تقريباً لـ 22165 حالة وفاة كان من الممكن منعها سنوياً وكحد أقصى 7150 حالة وفاة من الممكن منعها ضمن المرضى ذوي متوسط عمرٍ متوقّع أكثر من 3 أشهر.”

وأود الإشارة هنا الى أن التقدير الأخير لما يقارب الـ 7000 حالة وفاة سنوياً ضمن الأشخاص الأصحّاء مؤخّراً مقاربة نوعاً ما من التقدير القائل إن ما يقارب 5000 حالة وفاة بالإمكان منعها سنوياً والمشار إليها في دراسةٍ من العام الماضي والتي كنتُ قد تطرّقتُ لمناقشتها سابقاً.

إذاً، ماذا كانت – بالتحديد – الأخطاء التي أدّت الى الوفيات التي من الممكن منعها في المستشفيات؟ لا أعرف لماذا تغاضى المؤلّفون عن الجدول الموجود في المواد التكميليّة للدراسة، لكنّي دقّقتُ بحثاً عنه وتفحّصتُ الأسباب الرئيسيّة. (تشير الأرقام بين الأقواس الى مدى النسب المئوية لحالات الوفاة التي بالإمكان منعها ضمن الدراسات التي تمَّ اختبارها). فكانت الأسباب الرئيسية كالتالي:

• المراقبة أو الإدارة السريريّة (6-53%).
• الأخطاء التشخيصيّة (13-47%).
• الجراحات / العمليّات الجراحيّة (4-38%).
• أخطاء تتعلّق بالأدوية أو السوائل (4-21%).
• أخطاء سريريّة أخرى (4-50%).
• أخطاء متعلّقة بالعدوى أو المضادّات الحيوية (2-14%).
• أخطاء رقابيّة (24%، هنالك دراسةٌ واحدةٌ فقط اعتبرت هذا سبباً).
• مشاكل تقنيّة (6-9%).
• انهيار المرضى في المستشفى (6.5%، أيضاً دراسةٌ واحدةٌ فقط).
• انتقال الرعاية (3.2%، أيضاً دراسةٌ واحدةٌ فقط).

من الواضح أن المدى واسع، تبعاً للمستشفى والبلد. لم تفاجئني النتائج الثلاثة الأولى بالمرّة، على الرغم من أنّه ليس من السهل دائماً معرفة فيما إذا كان الخطأ الجراحي هو سبب الوفاة عند مقارنته بأحد مضاعفات العملية الجراحيّة، كما أوضحتُ ذلك من قبل. حتّى عندما تُجرى العمليّات الجراحيّة بين أيدي الخبراء، فمن الممكن أن تؤدّي لمضاعفاتٍ خطيرةٍ (كحالات النزيف) في بعض المرضى أو حتّى الوفاة في أعدادٍ قليلةٍ منهم. وهذا ينطبق حتّى على العمليّات التي تبدو ذات خطرٍ قليلٍ جداً. وبالمثل، فإنّ الأخطاء التشخيصيّة مخادعةٌ أيضاً، حيث أنَّ الخطأ لا يظهر في أحيان كثيرة إلّا في وقتٍ لاحق. وعلى الرغم من ذلك، فإنَّ هذه الدراسة تعطينا نظرةً عامّةً على أنواع الأخطاء الطبية التي من الممكن أن ينتج عنها حالات وفاةٍ من المحتمل أنَّ بالإمكان منعها. إضافةً لذلك، ولكون المعيار الأساسي كان أن الموت احتمالاً وارداً أكثر من عدم كونه نتيجة خطأ طبي ولذا فمن الممكن منعه، وهذا يقودنا الى أنَّ العدد 22 ألف حالة وفاةٍ سنويّاً من المحتمل أن يكون مبالغاً فيه، حيث أنّه يتضمّن الكثير من الوفيّات التي قد لا يكون سببها خطأً طبيّاً.

إذاً، كيف يفسّر (رودوين) ومن معه الفرق الشاسع بين تقديرهم وتقدير معهد الطب القائل أنَّ 44 ألفاً الى 98 ألفاً من حالات الوفيات السنوية نتيجة الأخطاء الطبيّة بالإمكان منعها، وبالأخص التقديرات المضخّمة بشكلٍ مثيرٍ للسخرية التي تتحدّث عن أكثر من ربع مليون حالة وفاة والتي أنتجت “ثالث سبب رئيسي للوفاة”؟ السبب الرئيسي لذلك هو أنّهم لم يستعملوا أدواتٍ محفّزة للبحث عن المضاعفات ومن ثم عمل التقديرات حول احتمالية كون هذه المضاعفات قابلةً للمنع وفيما إذا ما تسبّبت بوفاة المريض:

“تتعارض هذه النتائج مع التقديرات التي سبقتها حول الأخطاء الطبية والتي أوردت معدّلاتٍ أعلى للوفيات التي بالإمكان منعها. لقد أورد تقرير معهد الطب والمراجعات المشابهة التي تلته تقديراتٍ أعلى بكثير. وانتقد عددٌ من المؤلّفين تلك التقديرات السابقة لأسبابٍ منهجيّةٍ مختلفة، والتي من ضمنها الوصف غير الدقيق لوسائل تحديد إمكانيّة المنع والتسبب بالوفاة، وكذلك المراوغة – والتي هي شيءٌ مشتركٌ بين هذه الدراسات بحيث أنها تحاول بشكلٍ أساسي تحديد حدوث الأعراض العكسية بشكلٍ متسلسلٍ بين المرضى الراقدين في المستشفيات وتحاول بعد ذلك، وبشكلٍ ثانويٍّ، تقدير احتماليّة كون ذلك العرض العكسي قابلاً للمنع واحتماليّة كون العرض العكسي نفسه هو المتسبب بوفاة المريض، بدلاً من مرضه الأساسي. تتميّز الدراسات التي قمنا بمراجعتها باستخدام تسلسل عدد الوفيّات في المستشفيات كقاسمٍ مشتركٍ لها بدلاً من اعداد الداخلين الى المستشفيات، وتقييم احتماليّة منع الوفاة بشكلٍ مباشر.”

ومع ذلك، فإن هذه الدراسة ليست بلا قيود، وذلك لشيءٍ واحدٍ فقط، ألا وهو أنَّ الدراسات التي تم إدراجها تعتمد فقط على حكم الطبيب لتحديد فيما إذا كانت حالة الوفاة المدروسة قابلةً للمنع أم لا. وعند الأخذ بعين الاعتبار عدم وجود معايير متّفقٍ عليها لتحديد فيما إذا كانت حالة وفاةٍ معيّنة قابلةً للمنع أم لا، فإنَّ هذه المنهجّيّة تُقدّم انحيازاً محتملاً، كانحياز الإدراك المتأخر بعد النتائج السلبيّة. هذا الانحياز تحديداً، أو ما يدعى أحياناً بظاهرة “لطالما عرفتُ ذلك”، شائعٌ جدّاً بعد وقوع الأحداث الصادمة أو النتائج السيّئة وتوضّح مَيل البشر، الذين يدرسونَ حدثاً كان قد وقع سلفاً، الى النظر الى النتائج على أنّها متوقّعةٌ أكثر مما كانت عليه بالفعل في الوقت الذي يسبق حدوث النتيجة، أي عندما كان الأشخاص المعنيّون يقومون باتخاذ القرارات التي أدّت الى النتيجة. إضافةً لذلك، جميع القرارات كانت قد اتُّخذَت من خلال مرجعاتٍ بيانيّةٍ بأثرٍ رجعي، ويعرف أيُّ شخصٍ سبق له الاعتناء بالمرضى في مستشفىً معيّن أنَّ التقرير الطبي غالباً ما يفتقر لمعلوماتٍ هامّةٍ حول الإدارة والوفاة. ولربّما كان هذا هو السبب في أنَّ موثوقيّة اتخاذ القرار بين الأطباء الذين يراجعون هذه المخططات البيانية كانت على الدوام ضمن نطاق (مقبول – متوسط) في هذه الدراسات. وفي أي حدث، فإن انحياز الإدراك المتأخر قد يميل الى زيادة تقدير الوفيات التي من الممكن منعها، حيث أن الأطباء الذين يراجعون المخطط البياني، وبمعرفتهم للنتيجة، قد تكون لديهم ثقة مفرطة نتيجة هذا الانحياز حول مدى توقّع النتيجة.

العامل الآخر الذي يميل الى تضخيم التقديرات في هذه الدراسات هو أن 6 من الدراسات الثمانِ كانت قد شملت في تحليلاتها أخطاءً طبيّة من دخول سابقٍ للمستشفيات أو من العيادات الخارجيّة، وهذا من الممكن أن يؤدّي الى مبالغةٍ محتملةٍ في تقدير عدد الوفيات التي بالإمكان منعها والتي تحدث نتيجة الرعاية في المستشفيات. دراسةٌ واحدةٌ فقط حاولت أن تفصل بين الاثنين، ووجدت أن 25% من الوفيات التي بالإمكان منعها كانت متعلّقةً بأحداثٍ سابقةٍ لمرضى العيادات الخارجيّة. من ناحيةٍ أخرى، فأنا أود أن اؤكّد أن الخطأ الطبّي يبقى كذلك، بغض النظر عن وقت حدوثه. فإذا ما اقترف الطبيب خطأً وتسبّب بأذيّة المريض في عيادةٍ خارجيّةٍ وبعد ذلك بموت المريض في المستشفى بعد دخوله إليها نتيجة الأذى الذي تسبّب به ذلك الخطأ، فإن هذا لا يزال يعتبر وفاةً نتيجة خطأٍ طبّي.

وهنالك أيضاً دجلٌ مثيرٌ للاهتمام يقول:

“إحدى القيود التي تعرقل دراستنا أيضاً هو التمثيل الجغرافي المحدود نتيجة الافتقار لدراساتٍ من الولايات المتّحدة الأميركيّة. فالدراسات الثمان التي تم إدراجها في التحليل الإحصائي جاءت من أوروبا وكندا. والدراسات الثلاث التي جاءت من الولايات المتحدة الأميركية لم يتمَّ إدراجها في التحليل الإحصائي لأنّها استخدمت مجاميع معيّنة من المرضى ذوي إفراطٍ في العيّنات لحالاتٍ معيّنة [12]، ولذلك، وبناءً على البروتوكول المتّبع، فلم يتم إدراجها مع الدراسات على المجاميع المتتالية او المختارة عشوائيّاً.

لمَ تستخدم دراساتٌ أميركيةٌ منهجيّةً ذات مجاميعٍ مختارة والتي من شأنها الإفراط في عيّنات حالاتٍ معيّنة، بدلاً من طريقةٍ أخرى قابلة للتطبيق المباشر بشكلٍ أكبر لكي تُنتج تقديراتٍ جيّدةٌ للوفيّات التي بالإمكان منعها في المستشفيات؟ من يعلم؟ (ربّما يوجد هنالك من يعلم!).

الآثار الناتجة عن تقديرٍ أقل للأخطاء الطبّية

خلاصة القول هي أنّهُ إن كانت هذه الدراسة تمثّل انعكاساً دقيقاً للعدد الفعلي للوفيات نتيجة الأخطاء الطبية التي من الممكن منعها (وأنا أعتقد أنّها كذلك)، فإنَّ حوالي 7150 شخصاً فقط والذين كانوا أصحّاء سابقاً توفّوا نتيجة خطأٍ طبّي من الممكن منعه، والغالبية العظمى من هذه الوفيّات حدثت ضمن أشخاصٍ من المتوقّع أنّهم لن يعيشوا لأكثر من ثلاثة أشهر. ونحن هنا نتحدّث عن تقديراتٍ ذات ترتيبٍ تضخيميٍ أقل من العبارة المجازيّة “ثلث حالات الوفاة الكلّية”. وهذا الأمر يترتّب عليه عدّة آثار:

“”لا يزال هنالك عملٌ علينا القيام به، لكن بعض العبارات مثل “عدد الأشخاص الذين يموتون دون داعٍ في المستشفيات مساوٍ لما يحدث عند تحطّم طائرة جامبو يوميّاً” هي عباراتٌ من الواضح أنّها مبالغٌ بها.” هذا ما قاله المؤلّف المشارك (بينيامين رودوين)، الأستاذ المساعد في الطب الباطني في جامعة (ييل).”

والأكثر أهميّة من ذلك، بعد الاتفاق على أنَّ التقديرات العالية التي ظهرت مؤخّراً بخصوص كون الوفيّات التي بالإمكان منعها غير منطقيّة وأن جزءاً صغيراً فقط من وفيّات المستشفيات بالإمكان منعها، فهي تطعن في مصداقيّة حركة سلامة المرضى، وتحرف الانتباه عن الأولويّات الأخرى المتعلّقة بسلامة المرضى، وهنا يكتب (رودوين) وآخرون:

“أحد الآثار المهمّة الأخرى التي نتجت عن دراستنا تتعلّق باستخدام معدّلات وفيّات المستشفيات كمقاييس للجودة. فمعدّلات وفيّات المستشفيات ومعدّلات الوفيّات المرتبطة بأمراض معيّنة لا تزال تُذكر باستمرار في العديد من دول أوروبا وفي الولايات المتحدة الأميركيّة. ففي الولايات المتحدة الأميركية، فإنّ معدّلات وفيّات المستشفيات يتم ذكرها عن طريق إدارة الصحّة العسكريّة [13]، بينما يتم استخدام معدّلات الوفيّات المتعلّقة بالأمراض أو العمليّات من قبل مراكز خدمات الرعاية الصحّية والطبّية Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) [14]. تستخدم معدّلات الوفيّات المرتبطة بأمراض معيّنة لتحديد مقدار تعويض المستشفيات كجزءٍ من برنامج المشتريات الخاص بالمستشفيات والمعتمد على القيمة والتابع لـ(CMS). تبيّن نتائجنا أنَّ الغالبية العظمى من وفيّات المستشفيات هي ليست بسبب الأخطاء الطبية التي بالإمكان منعها. وعند أخذ هذا بعين الاعتبار، فإنَّ التباين في معدّلات الوفيات ناتجٌ على ما يبدو عن التباين في حدّة المرض وعوامل أخرى غير متعّلقة بالمرض نفسه والتي تؤثّر على مكان وفاة المريض. وعلى الرغم من الأخذ في الحسبان حدّة المرض من خلال ذكر معدّلات الوفيّات المنتظمة، فقد نوّهت عدّة انتقادات الى العوامل التي تعيق هذه الطريقة. 

وحتّى على الرغم من تماثل أنماط المرض وحدّته، فمن المحتمل أن يكون هنالك تباينٌ في معدّلات وفيّات المستشفيات وذلك بسبب التباين في استخدام المستشفيات عند نهاية الحياة. فإذا ما تمَّ افتراض أنَّ الغالبية العظمى من وفيّات المستشفيات ليس بالإمكان تجنّبها، فيجب النظر الى التباين في وفيات المستشفيات كمقياس لأماكن وفاة المرضى وليس إمكانيّة وفاتهم. حيث وجدت العديد من الدراسات أن العديد من العوامل غير المتعلّقة بالمرض تؤثّر على مكان الوفاة، كتحويل المريض الى الرعاية التلطيفيّة [15]، والدعم المنزلي، وأوضاع المعيشة، والحالة الوظيفية، وتفضيلات المريض والعائلة.”

وفي أماكن أخرى، يشير المؤلفون الى عدم وجود نظام لـ حالات الاحتضار [16] في النرويج، ولذا، فغالباً ما تُقّدم شكاوى لـ مراكز رعاية نهاية الحياة [17]، وقد فاجأتني هذه الملاحظة. كما أشاروا أيضاً الى أنَّ هذا قد يكون هو السبب في أنَّ الدراسة القادمة من النرويج والتي أدرجوها في تحليلهم الإحصائي كانت قد ذكرت أقلَّ معدّلٍ للوفيات التي بالإمكان منعها. حيث تم اعتبار المرضى الذين أُدخلوا الى مراكز حالات الاحتضار كحالات وفاة ليس بالإمكان منعها، وهذا ما خفّف من النسبة المئوية للوفيّات التي بالإمكان منعها، مما أدّى الى حالات وفاةٍ بالإمكان منعها ذات نسبٍ مئوية أدنى مما هي عليه فيما لو قورنت بتلك التي في مستشفيات الدول التي تمتلك أنظمةً لحالات الاحتضار. بعبارةٍ أخرى، فإنَّ معدّلات الوفيّات في المستشفيات هي مقياسٌ متدنّي الجودة بالنسبة لرعاية المرضى داخل المستشفيات. يا لها من مفاجأة!

الأهمُّ من ذلك كلّه هو أنّنا كنّا نريد بصدقٍ تحسين جودة الرعاية وأمان المرضى، فمن المهم أن نركّز جهودنا بحيث تؤدّي لعمل أفضل الأشياء على الإطلاق. وللقيام بذلك، فإنّنا بحاجةٍ لبياناتٍ دقيقة. إن الجهل بالمنطق الحسابي، والتقديرات غير الواقعيّة بشكلٍ كبير والتي تُنتج ما يسمّى مجازيّاً بـ “ثالث سببٍ رئيسيٍّ للوفاة”، واللذان انتشرا بالفعل من خلال الصحافة، وتم تهويلهما من قبل الدجّالين، مناقضةٌ في الواقع لتحسين جودة الرعاية.

 

المصدر:

David Gorski, “Are medical errors really the third most common cause of death in the U.S.? (2020 edition)“, sciencebasedmedicine.org, February 3, 2020

 

الهوامش:

[1] غاري نول Gary Null: مقدم إذاعي ومؤلّف أميركي ومروّج للطب البديل كعلمٍ زائف. لديه أيضاً خط انتاج مكمّلات غذائيّة مشكوكٌ بها.

[2] مايك آدامز Mike Adams: مؤسّس ومالك موقع “أخبار طبيعيّة Natural News” الذي يميل للترويج لنظريّات المؤامرة ونشر الأخبار المزيّفة. حيث يبيع من خلال موقعه هذه مختلف المكمّلات الغذائية ويروّج للطب البديل والدعوة لإنكار التغييرات المناخيّة.

[3] جو ميركولا Joe Mercola: دجّال أميركي ومؤيّد للطب البديل، وهو أيضاً طبيبٌ مختص بتجبير العظام، ورجل أعمال على الإنترنت حيث أنه يملك موقعاً لبيع المكمّلات الغذائية والأجهزة الطبية، والتي يعتبر بعضها مثيراً للجدل.

[4] مارتن ماكاري Martin Makary: طبيب جرّاح أميركي، يعتبر من أكثر المؤلّفين مبيعاً لدى “نيويورك تايمز”، كما ويعتبر أحد خبراء التأمين الصحي في جامعة “جون هوبكنز”. يظهر على عدّة محطات تلفزيونيّة مثل NBC وFox News.

[5] معهد الطب Institute of Medicine: يسمّى حالياً بالأكاديمية الوطنية للطب، وهي مؤسسة أميركيّة غير ربحية غير حكومية تقدّم نصائح وطنية ودولية حول المشاكل المتعلّقة بالصحة، والطب، والتأمين الصحي، والعلوم الطبية الحياتية. وتهدف الى تقديم معلومات ونصائح حيادية، مدعومة بالأدلّة، وموثوقة.

[6] معهد تطوير الرعاية الصحية Institute for Healthcare Improvement: منظّمة مستقلّة غير ربحيّة تساهم في تحسين جودة الرعاية الصحّية حول العالم. تأسس سنة 1991 ويقع مقرّه في كامبريدج، ماساتشوستس.

[7] المحفّز الشامل Global Trigger Tool: هو نموذج تفاعلي يعمل ضمن الأنظمة السريرية لاتخاذ القرارات حيث يساعد في تحديد الأعراض العكسية للمريض.

[8] الأعراض العكسيّة Adverse events: العرض أو الحدث العكسي هو أي حدث طبي غير مرغوب به يحدث لدى المريض أو أي عيّنة خاضعة للفحص السريري بعد اعطائها منتج دوائي، وليس بالضرورة أن يكون له علاقة سببيّة بالدواء.

[9] متوسط العمر المتوقّع Life expectancy: مقياس إحصائي لمتوسط الوقت المتوقّع أن يعيشه كائن معيّن، استناداً على سنة ولادته، وعمره الحالي، وعوامل ديموغرافية أخرى بما فيها الجنس.

[10] مقياس (لايكرت) Likert scale: هو مقياس نفسي غالباً ما يتم استخدامه في الأبحاث المعتمدة على الاستبيانات، حيث يستخدم على نطاقٍ واسعٍ جداً في تحديد الاستجابات في أبحاث استطلاع الرأي.

[11] التحليل الطبقي الضمني Latent class analysis: هي طريقة إحصائية لتحديد انتماء فئة غير معروفة من بين مجموعة من العيّنات من خلال استخدام متغيّرات ملحوظة مستمرّة و/أو مصنّفة ضمن فئات. مثل تصنيف الأشخاص اعتماداً على أساليب تناولهم الطعام (متغيّرات ملحوظة) الى أنواعٍ مختلفةٍ من آكلي الطعام (فئات ضمنيّة).

[12] فرط العيّنات Oversampling: هي عمليّة أخذ العيّنات لإشارةٍ معيّنة بتردّدٍ أعلى بكثير من معدّل (نيكويست) لقياس الموجات. حيث أنَّ معدّل (نيكويست) هو ضعف عرض نطاق الإشارة الموجيّة.

[13] إدارة الصحة العسكريّة Veterans’ Health Administration: أكبر نظام موحّد للرعاية الصحيّة في أمريكا، حيث يقدّم الرعاية لـ 1255 مؤسّسة رعاية صحّية، بضمنها 170 مركزاً طبياً، و1074 موقعاً خارجيّاً للرعاية بمختلف تعقيداتها، ويقدّم خدمةً لحوالي 9 ملايين من العسكريين المسجّلين سنوياً.

[14] مراكز خدمات الرعاية الصحّية والطبّية Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): وكالة فيدراليّة ضمن قسم الصحة والخدمات البشريّة في الولايات المتّحدة الأميركيّة. حيث يقوم بتوفير برنامج الرعاية الصحيّة Medicare ويعمل بالشراكة مع حكومات الولايات لتوفير برنامج العناية الطبّية Medicaid، وبرنامج التأمين الصحي للأطفال، ومعايير التأمين الصحّي القابلة للانتقال.

[15] الرعاية التلطيفية Palliative care: أسلوب رعاية طبّية متعدد التخصّصات يهدف لتحسين جودة الحياة وتخفيف المعاناة لدى الأشخاص الذين يعانون من الأمراض المستعصية والحرجة.

[16] أنظمة حالات الاحتضار Hospice care systems: أو ما يعرف بمستشفى الحالات النهائيّة، وهي نوعٌ من الرعاية الصحية التي تركّز على تخفيف آلام المرضى ممن لديهم مرضٌ عضال وتلبية احتياجاتهم العاطفيّة والروحيّة في نهاية الحياة. حيث أن من أولويات هذه المراكز هي توفير الراحة وجودة الحياة من خلال تخفيف الآلام والمعاناة.

[17] رعاية نهاية الحياة End-of-life care: مصطلح يشير الى العناية الصحيّة بالمرضى المشرفين على الوفاة وأولئك المرضى الذين يعانون من مرض عضال في مراحله المتأخرة والمتقدمة.